1. ¿Qué es la aterosclerosis?

La aterosclerosis es una enfermedad cardiovascular caracterizada por el depósito y la acumulación de placas de grasa, colesterol y otras sustancias en las paredes de las arterias. Este proceso de acumulación puede iniciar desde etapas tempranas de la vida, la niñez y la adolescencia y continuar afectando las arterias a los largo de la vida y formar placas conocidas como ateromas lo que pueden provocar el estrechamiento y el endurecimiento de las arterias, en la medida en que la aterosclerosis progresa, se van diluyendo las arterias, lo que dificulta el flujo sanguíneo y pone en riesgo órganos vitales como el corazón, el cerebro y los riñones, lo que puede dar lugar a complicaciones graves, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y otros problemas cardiovasculares. A diferencia de la arteriosclerosis, que se refiere al endurecimiento general de las arterias, la aterosclerosis se debe a la formación de placas dentro del espacio subendotelial de las arterias.La enfermedad está relacionada con una variedad de condiciones o enfermedades conocidas como factores de riesgo.

Importancia

La aterosclerosis es una enfermedad que afecta al sistema cardiovascular y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. De hecho, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares causan más de 17 millones de muertes cada año, con la aterosclerosis como un factor clave. (mdpi)​​ (jci)​.

2. Causas y Factores de Riesgo

Causas Primarias

La acumulación de lípidos en las paredes arteriales y la inflamación crónica mediada por el sistema inmunológico del organismo, son las causas principales. La disfunción endotelial, la oxidación de LDL y la respuesta inflamatoria juegan roles cruciales en el desarrollo de la placa aterosclerótica. La respuesta inmune desempeña un papel crucial en la inflamación y la progresión de la aterosclerosis. La aterosclerosis es una enfermedad crónica caracterizada por la acumulación de lípidos, inflamación y formación de placas en las arterias donde la inflamación es uno de sus componentes clave.

Factores de Riesgo Modificables

El desarrollo de la aterosclerosis se ha asociado a una serie de factores de riesgo. El concepto de “factor de riesgo” para la aterosclerosis y otras enfermedades cardiovasculares surge principalmente del desarrollo de la epidemiología a mediados del siglo XX. La identificación de factores de riesgo específicos se ha logrado a través de una combinación de observaciones clínicas, estudios epidemiológicos y biomédicos. A continuación, se detallan algunos hitos clave en el desarrollo de este concepto:

• Observaciones Iniciales: La investigación sobre las enfermedades cardiovasculares comenzó a tomar forma en el siglo XIX y principios del siglo XX, cuando se comenzaron a observar conexiones entre comportamientos y condiciones clínicas (como el tabaquismo y la obesidad) y la aparición de problemas cardiovasculares.
• Estudios Epidemiológicos: El estudio Framingham, iniciado en 1948, fue fundamental para establecer el concepto de factores de riesgo. A través del seguimiento de una población de varios miles de individuos durante décadas, los investigadores pudieron identificar y correlacionar una serie de factores como la hipertensión, el colesterol, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad y la falta de actividad física con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, especificando cómo estos factores se relacionan con el riesgo de desarrollar la aterosclerosis.
• Definición y Clasificación: A medida que se acumulaban datos, los investigadores comenzaron a clasificar estos factores bajo el término “factores de riesgo”. Se definieron como condiciones o comportamientos que aumentan la probabilidad de desarrollar una enfermedad. Estos fueron inicialmente enfocados en la enfermedad aterosclerótica que afectaba las arterias coronarias, pero el enfoque se amplió para incluir la aterosclerosis en general, abarcando otros tipos de enfermedades cardiovasculares.
• Estudios Posteriores: Otros estudios importantes, como el estudio de Framingham, así como el Múnich Heart Study (MHS), y otros más en diversas poblaciones continuaron identificando, validando y refinando la lista de factores de riesgo lo que resultó en agregar nuevos factores como el estrés psicológico.
• Reconocimiento en la actualidad: Hoy en día, el concepto de factores de riesgo se ha expandido para incluir no sólo los clásicos factores de riesgo cardiovascular, sino también factores emergentes como los psicológicos, sociales, condiciones subyacentes y marcadores biológicos que contribuyen al riesgo general de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular.
  El concepto de factores de riesgo ha llevado a importantes avances en la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, guiando políticas de salud pública e intervenciones clínicas para reducir el riesgo en poblaciones y pacientes individuales.

¿Cómo se clasifican los factores de riesgo para la aterosclerosis?
Como ya se comentó, los factores de riesgo considerados clásicos, se describieron inicialmente después de la publicación en 1967 del Estudio Framingham, que comenzó en 1948 en Framingham, Massachusetts. El Framingham es uno de los estudios epidemiológicos más influyentes en la historia de la medicina cardiovascular. Este estudio ayudó a identificar los factores de riesgo clásicos para las enfermedades cardiovasculares, en particular la aterosclerosis y la enfermedad cardíaca coronaria.
Los factores de riesgo se dividen generalmente en dos categorías: factores de riesgo modificables y factores de riesgo no modificables.

Factores de Riesgo No Modificables

Estos son factores que no se pueden cambiar y que pueden aumentar la predisposición a desarrollar aterosclerosis. Incluyen:

• Edad:   El riesgo de aterosclerosis aumenta con la edad. En hombres el punto de corte de la edad es 45 años y en mujeres 55 años.
• Sexo: Los hombres suelen tener un mayor riesgo a una edad más temprana que las mujeres, aunque el riesgo para las mujeres aumenta después de la menopausia.
• Historial Familiar:   Tener antecedentes familiares de enfermedades cardíacas puede aumentar el riesgo de aterosclerosis.
• Raza o Etnicidad: Algunas razas y grupos étnicos pueden tener un riesgo más alto de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis.

Por esto, la identificación y el control de los factores de riesgo modificables son clave en la prevención y el manejo de la aterosclerosis y sus complicaciones. A continuación se enlistan empezando por los 3 factores de riesgo considerados clásicos porque fueron descritos en la primera publicación del estudio Framingham:

• Colesterol y Lipoproteínas: Niveles elevados de lipoproteína de baja densidad (LDL) o colesterol “malo” y niveles bajos de lipoproteína de alta densidad (HDL) o colesterol “bueno”.
• Hipertensión Arterial: La presión arterial alta puede dañar las arterias y contribuir a la formación de placas.
• Tabaquismo: Fumar daña las paredes de los vasos sanguíneos y promueve la acumulación de placas.

A esta lista se han ido agregando de manera cronológica los siguientes factores:

• Diabetes: La diabetes, especialmente si no está controlada, aumenta el riesgo de aterosclerosis.
• Obesidad: El exceso de peso y sobre todo a expensa de grasa ectópica o visceral a menudo asociada con otros factores de riesgo, como la hipertensión y la diabetes contribuye al riesgo cardiovascular.
• Inactividad Física: Un estilo de vida sedentario puede contribuir a la obesidad y otros problemas de salud.
• Dieta poco saludable: Una alimentación alta en grasas saturadas, trans, azúcares y baja en frutas y verduras puede aumentar el riesgo.

Finalmente han surgido más factores de riesgo considerados como emergentes y que son aquellos que buscan completar la comprensión del riesgo cardiovascular más allá de los factores clásicos, como la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes, el tabaquismo y la obesidad. 

Estos factores emergentes han sido objeto de investigación reciente y pueden tener un impacto significativo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV).

A continuación, se enumeran algunos de los factores de riesgo emergentes más relevantes:

• Remanentes de colesterol: Los remanentes de colesterol, específicamente las partículas de lipoproteínas ricas en triglicéridos, han emergido como un importante factor de riesgo cardiovascular en años recientes. Este concepto se refiere principalmente a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y sus remanentes, que son las partículas que quedan después de que el organismo ha utilizado los triglicéridos en la VLDL. Estos remanentes son una subclase de lipoproteínas que pueden contribuir al desarrollo de aterosclerosis. Como mencionamos anteriormente, los remanentes lipídicos, especialmente aquellos provenientes de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, han demostrado ser un marcador importante del riesgo cardiovascular.
• Inflamación: Marcadores inflamatorios como la proteína C-reactiva (PCR) de alta sensibilidad, la interleucina-6 (IL-6) y la lipoproteína asociada a fosfolípidos (LAP) se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular.
• Estrés psicosocial: Condiciones como la depresión, la ansiedad y el estrés crónico pueden influir negativamente en la salud cardiovascular, contribuyendo al desarrollo de ECV. Se ha observado que estos factores pueden afectar el comportamiento (p. ej., adherencia al tratamiento) y provocar cambios fisiológicos (p. ej., aumento de la inflamación y disfunción endotelial).
• Alteraciones en la microbiota intestinal: Existe evidencia que sugiere que los desequilibrios en la microbiota intestinal pueden influir en el metabolismo lipídico, la inflamación y, por ende, en el riesgo cardiovascular.
• Síndrome de apnea del sueño: La apnea obstructiva del sueño se ha relacionado con hipertensión, arritmias y mayores tasas de enfermedades cardiovasculares. Afecta la regulación del oxígeno en la sangre y puede contribuir a la inflamación y a la disfunción endotelial.
• Resistencia a la insulina: Aunque la diabetes tipo 2 es un factor de riesgo bien conocido, la resistencia a la insulina, que puede presentarse sin alteraciones evidentes de la glucosa, se está reconociendo como un importante contribuyente al riesgo cardiovascular.
• Niveles de lipoproteína (a): La lipoproteína (a) es un tipo de lipoproteína que se parece a LDL y se ha asociado con un mayor riesgo de aterosclerosis y eventos cardiovasculares; su medición puede ser útil en ciertos individuos.
• Factores genéticos y variantes genómicas: La identificación de polimorfismos genéticos y otros determinantes hereditarios que afectan los niveles lipídicos y la inflamación está ganando atención como parte del perfil de riesgo cardiovascular.
• Contaminación ambiental y ruido: Aunque se han mencionado como un factores de riesgo consolidado, su rol en la enfermedad cardiovascular continúa investigándose y se considera emergente debido a las nuevas evidencias sobre cómo afecta la salud cardiovascular: La exposición a partículas finas en el aire (PM2.5 y PM10), que pueden provenir de fuentes como vehículos, industrias y quema de combustibles, se ha asociado con un aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Estas partículas pueden penetrar profundamente en los pulmones y entrar en el torrente sanguíneo, causando inflamación y daño endotelial. Los gases contaminantes como el dióxido de nitrógeno (NO2) y el ozono (O3) también se han relacionado con respuestas inflamatorias y alteraciones en la función vascular, que pueden contribuir a la aterosclerosis. Finalmente, la exposición a la contaminación puede inducir un estado de inflamación sistémica, que se ha vinculado al desarrollo y progresión de la aterosclerosis, siendo un factor común que puede afectar el tejido endotelial de los vasos sanguíneos. En cuanto al ruido ambiental este condiciona estrés y respuestas fisiológicas anormales ya que la exposición crónica al ruido, especialmente en áreas urbanas, aumenta los niveles de hormonas del estrés, como el cortisol. Este estrés puede contribuir a la inflamación, lo que puede agravar la aterosclerosis. Además, se ha demostrado que el ruido ambiental está asociado con elevaciones en la presión arterial y también puede afectar la calidad del sueño, y la falta de un sueño reparador se ha vinculado a varios problemas de salud, incluida una mayor susceptibilidad a enfermedades cardiovasculares. En conclusión, la evidencia acumulada sugiere que tanto la contaminación ambiental como el ruido son factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Los esfuerzos para mitigar la contaminación del aire y reducir el ruido ambiental son importantes no solo para mejorar la calidad de vida de las personas, sino también para prevenir enfermedades cardiovasculares y promover la salud pública.
• Mala salud bucal: La evidencia está acumulándose sobre la relación entre la salud oral (enfermedad periodontal) y el riesgo cardiovascular, sugiriendo que la inflamación crónica de las encías puede influir en la salud vascular.

3. Mecanismos de Desarrollo

A continuación, se describe cómo la respuesta inmune es la mediadora de la inflamación en la aterosclerosis:

• Activación del Sistema Inmune Innato:
  -Monocitos y Macrófagos: En respuesta a factores de riesgo como niveles elevados de Colesterol-LDL, remanentes de Colesterol, el ácido úrico, el tabaquismo y la hipertensión, se produce una respuesta inflamatoria que activa a los monocitos en la sangre. Estos monocitos se adhirieren al endotelio dañado y migran a la íntima arterial, donde se diferencian en macrófagos.
  -Captación de partículas LDL Oxidadas: En el espacio subendotelial los macrófagos son capaces de captar lipoproteínas LDL oxidadas, transformándose en células espumosas. Este proceso es un paso fundamental en la formación de las placas ateroscleróticas.
  
• Células T y Respuesta Inmune Adaptativa:
  -Las células T, especialmente las T helper 1 (Th1) y Th17, también desempeñan un papel importante en la aterosclerosis. Las células T activadas secretan citoquinas proinflamatorias que promueven la inflamación y el daño del endotelio.
  -Este tipo de respuesta inmune adaptativa puede perpetuar la inflamación crónica que sustenta el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis.
• Citoquinas Proinflamatorias:
  -Las citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la interleucina-1 (IL-1), y la interleucina-6 (IL-6) son producidas en mayores cantidades en las placas ateroscleróticas. Estas citoquinas inducen la adhesión de leucocitos al endotelio, aumentan la permeabilidad vascular y fomentan la inflamación.
  -La inflamación en la placa aterosclerótica puede conducir a la inestabilidad de la placa, facilitando su ruptura y aumentando el riesgo de eventos cardiovasculares como los síndromes coronarios agudos (infartos) y accidentes cerebrovasculares.
• Especies Reactivas de Oxígeno (ERO):
  La inflamación relacionada con la aterosclerosis puede ser exacerbada por la producción de especies reactivas de oxígeno (ERO) en las células inmunes y endoteliales, lo que contribuye al estrés oxidativo y daña aún más el tejido vascular.
• Interacción de Células Inmunitarias con el Endotelio:
  El endotelio dañado juega un papel central en la aterosclerosis. Durante la inflamación, se expresa una mayor cantidad de moléculas de adhesión (como ICAM-1 y VCAM-1) que facilitan la migración de leucocitos hacia la íntima arterial.
• Influencia de la Microbiota Intestinal:
  Recientemente, se ha investigado el papel de la microbiota intestinal en la modulación de la inflamación y la aterosclerosis. Algunos estudios sugieren que ciertos metabolitos bacterianos pueden influir en la respuesta inmune y la homeostasis vascular, afectando así el desarrollo de la enfermedad.

Conclusión:
La inflamación mediada por la respuesta inmune es un proceso central en la patogenia de la aterosclerosis. Comprender cómo la activación de las células inmunitarias y la producción de mediadores inflamatorios afectan el desarrollo de placas ateroscleróticas puede abrir nuevas avenidas para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Estrategias dirigidas a modular la respuesta inmune o a reducir la inflamación están siendo investigadas como posibles tratamientos para la aterosclerosis y sus complicaciones.

4. Síntomas y Diagnóstico

Síntomas Comunes

• Angina de pecho: Dolor o molestia en el pecho, el el brazo izquierdo, cuello, mandíbula, debido a la reducción del flujo sanguíneo al corazón que condiciona un desequibrio crónico o repetitivo entre la oferta y la demanda en el consumo de oxígeno del miocardio.
• Disnea: La disnea es una sensación subjetiva de dificultad para respirar o falta de aire que puede variar desde una leve incomodidad hasta una sensación intensa de incapacidad para respirar. Es un síntoma común en diversas condiciones médicas y puede tener múltiples causas que van desde enfermedades pulmonares hasta problemas cardiovasculares y trastornos musculoesqueléticos. La disnea puede ser un síntoma de la cardiopatía isquémica e incluso sugiere mayor severidad de la enfermedad coronaria.
• Claudicación intermitente: Dolor en las piernas al caminar, debido a la disminución del flujo sanguíneo a las extremidades inferiores debido a la aterosclerosis de las arterias periféricas.
• Síntomas de isquemia cerebral transitoria o de accidente cerebrovascular: Dificultad para hablar, debilidad o entumecimiento en un lado del cuerpo, alteraciones o pérdida de visión, dificultad para mover una extremidad ya sea superior o inferior o ambas del mismo lado del cuerpo, confusión, dolor de cabeza, perdida del equilibrio, parestesias o cambios sensoriales. La diferencia entre isquemia cerebral transitoria y un accidente cerebrovascular es el tiempo de recuperación. Mientras que en la isquemia cerebral los síntomas son transitorios y suelen desaparecer en 24 horas, en el accidente cerebrovascular pueden no desaparecer e incluso dejar discapacidad o condicionar la muerte.

Métodos de Diagnóstico

La clasificación de los auxiliares de diagnóstico para pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica o bien si ésta ya es manifiesta, se basa en diversas pruebas y procedimientos que ayudan a evaluar la función cardíaca, el estado del flujo sanguíneo al miocardio y la salud general del paciente para detectar los factores de riesgo ya comentados y que están directamente relacionados con el desarrollo de la enfermedad: niveles altos de colesterol, triglicéridos, glucosa, función renal y hepática, ya que estos datos son necesarios para establecer las pautas de tratamiento correspondientes y lograr el alcance de los objetivos de tratamiento que logren reducir el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular inicial o bien subsecuente si es que ya presentó un evento previo. A continuación, se presentan las pruebas más comunes, agrupadas según su naturaleza:

•  Pruebas de Imagen:
  -Electrocardiograma (ECG): Permite evaluar la actividad eléctrica del corazón y detectar anomalías como isquemia o infarto.
  -Ecocardiograma: Utiliza ultrasonido para visualizar la estructura y función del corazón, y también puede identificar áreas afectadas por isquemia.
  -Radiografía de tórax: Proporciona información sobre el tamaño del corazón y la presencia de líquido en los pulmones.
  -Resonancia Magnética Cardíaca (RM): Ayuda a evaluar la perfusión del miocardio y la viabilidad del tejido cardíaco.
  -Tomografía Computarizada (TC) Coronaria: Utilizada para evaluar las arterias coronarias y detectar lesiones o estenosis.
• Pruebas Funcionales:
  – Pruebas de esfuerzo: Evaluación de la función cardíaca bajo esfuerzo físico, lo que puede poner de manifiesto la isquemia inducida por el ejercicio.
  – Pruebas de esfuerzo farmacológico: Se administran medicamentos para simular un esfuerzo físico en pacientes que no pueden realizar ejercicio.
• Estudios de Perfusión Miocárdica:
  – Gammagrafía miocárdica con isótopos: Permite evaluar la perfusión del miocardio en reposo y durante el estrés, y puede ayudar a identificar áreas isquémicas.
  -Tomografía por emisión de positrones (PET): Método avanzado para evaluar la perfusión y viabilidad del miocardio.
• Estudios Hemodinámicos:
  – Cateterismo cardíaco: Permite medir la presión dentro de las cavidades cardíacas, evaluar la función del corazón y realizar angiografías coronarias para visualizar los segmentos de placas de ateroma en las arterias coronarias y su grado de obstrucción al paso de sangre.
• Pruebas de Laboratorio:
  Análisis de sangre: Incluyendo pruebas de marcadores cardíacos (como troponinas), que ayudan a detectar daño al músculo cardíaco y a evaluar el riesgo de eventos isquémicos. Además de los análisis de sangre comunes como los marcadores cardíacos y el perfil lipídico, hay varias otras pruebas de laboratorio que pueden ser útiles en el contexto de la cardiopatía isquémica.

Estas pruebas ayudan a evaluar el riesgo cardiovascular, detectar condiciones asociadas y monitorear la función cardíaca. Algunas de estas pruebas son:

• Marcadores Cardíacos Adicionales:
  -BNP o ProBNP (Péptido Natriurético Tipo B): Utilizado para evaluar la insuficiencia cardíaca y puede estar elevado en situaciones de sobrecarga de volumen y disfunción cardíaca.
  -CK-MB (Creatina Quinasa de Fracción MB): Aunque menos frecuente que la troponina, se utiliza en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).
• Pruebas de Coagulación:
  -Dímero D: Aunque se utiliza principalmente para descartar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, puede ser útil en contextos de síndrome coronario agudo.
• Pruebas de Riesgo Cardiovascular:
  -Perfil Lipídico Completo: Incluye LDL, HDL, triglicéridos y lipoproteínas, lo cual es fundamental para evaluar el riesgo cardiovascular global.- Pruebas adicionales para tipificar las distintas lipoproteínas y sus fracciones: El Liposcale:
  Es una herramienta avanzada que permite un análisis detallado del perfil lipídico. A diferencia de los análisis tradicionales de colesterol y triglicéridos, que solo miden las concentraciones de las lipoproteínas (LDL, HDL, VLDL), el Liposcale ofrece información más precisa mediante una tecnología basada en resonancia magnética nuclear (RMN).
  
• Utilidades del Liposcale:
  Determinación del tamaño y concentración de partículas lipoproteicas:
  El Liposcale puede medir no solo la cantidad de colesterol, sino también el número y tamaño de las partículas de LDL, HDL y VLDL. Este detalle es clave, ya que estudios muestran que el tamaño y la concentración de partículas pueden ser indicadores más precisos de riesgo cardiovascular que las concentraciones tradicionales.
• Identificación de subtipos de lipoproteínas:
  Ofrece una diferenciación más específica de subtipos de lipoproteínas (LDL-A, LDL-B, etc.), lo que permite una evaluación más personalizada del riesgo.
• Evaluación de riesgo cardiovascular:
  Proporciona un perfil lipídico avanzado que puede mejorar la predicción del riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con valores normales en un análisis tradicional, pero que aún pueden estar en riesgo debido a partículas pequeñas y densas de LDL.
• Seguimiento de tratamiento:
  El Liposcale permite un seguimiento más detallado de la efectividad de los tratamientos, ya que mide cambios en la cantidad y tamaño de las partículas lipoproteicas a lo largo del tiempo.
• Ventajas:
  – Ofrece un análisis más preciso y detallado.
  – Mejora la capacidad para personalizar tratamientos y recomendaciones.
  – Puede detectar riesgos que los análisis tradicionales no captan.
• En conclusión:
  El Liposcale es una herramienta avanzada para una evaluación más completa y personalizada del perfil lipídico, ayudando en la prevención y manejo de enfermedades cardiovasculares
• Otros marcadores:
  -Homocisteína: Niveles elevados pueden estar asociados con un mayor riesgo cardiovascular. Su evaluación se realiza en ciertos casos.
  -Proteína C-reactiva (PCR): Un marcador inflamatorio que puede indicar riesgo cardiovascular; niveles elevados se asocian con inflamación y aterosclerosis.
• Pruebas de Función Renal:
  -Creatinina y tasa de filtración glomerular (TFG): La función renal es importante considerando que la insuficiencia renal puede estar relacionada con un mayor riesgo cardiovascular.
• Glucosa y Hemoglobina Glucosilada (HbA1c):
  -Glucosa de ayuno: Para detectar diabetes o prediabetes, que son factores de riesgo significativos para la cardiopatía isquémica.
  -HbA1c: Ofrece una visión del control glicémico a largo plazo en pacientes diabéticos.
• Pruebas de Función Hepática:
  -Transaminasas (AST, ALT): Elevaciones pueden sugerir problemas hepáticos (hígado graso), que a menudo coexisten con enfermedades cardiovasculares, especialmente en pacientes con enfermedad hepática y síndrome metabólico.
• Inmunoensayos y Biomarcadores Específicos:
  – Anticuerpos antinucleares (ANA) y otros marcadores de enfermedades autoinmunitarias: En algunos casos, se pueden incluir para evaluar enfermedades sistémicas que pudieran afectar el sistema cardiovascular.
• Conclusión:
  Estas pruebas, junto con una evaluación clínica exhaustiva, ofrecen una visión integral del estado cardíaco y los factores de riesgo del paciente, lo que ayuda a guiar el diagnóstico y el manejo de la cardiopatía isquémica. Cada paciente puede requerir un enfoque diferente dependiendo de su historial clínico, síntomas y factores de riesgo presentes.
• Otras Evaluaciones:
  – Historial clínico y examen físico: Proporcionan información inicial importante sobre síntomas, factores de riesgo y antecedentes familiares.
  – Evaluaciones funcionales: Como la monitorización ambulatoria de ECG (Holter) que puede ayudar a detectar arritmias o isquemia silenciosa.
• Conclusión:
  La combinación de estas pruebas permite a los médicos establecer un diagnóstico preciso de la cardiopatía isquémica, evaluar su gravedad y determinar el tratamiento adecuado. La selección de las pruebas dependerá de la clínica del paciente, sus síntomas, y factores de riesgo.

5. Prevención y Manejo

Estilo de Vida Saludable

• Dieta: La dieta es un componente fundamental en las modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Junto con el ejercicio regular, la reducción del estrés y el control de factores como el tabaquismo, las intervenciones dietéticas son clave para mejorar los perfiles lipídicos y reducir la progresión de la aterosclerosis.
• Principales Recomendaciones Dietéticas:
  – Reducir la ingesta de Grasas Saturadas y Trans:
  – Limitar el consumo de grasas saturadas presentes en alimentos como carnes rojas, mantequilla, productos lácteos enteros y aceites tropicales (aceite de coco, de palma).
  – Evitar las grasas trans, comúnmente encontradas en productos procesados, alimentos fritos y margarinas.
• Optar por Grasas Insaturadas Saludables:
  – Consumir fuentes de grasas insaturadas como aceite de oliva, aceite de canola, aguacates, nueces y semillas.
  – Incluir ácidos grasos omega-3 (pescados grasos como salmón, atún, sardinas) que tienen efectos beneficiosos en la reducción de triglicéridos y en la inflamación.
• Priorizar Alimentos Ricos en Fibra:
  – Consumir frutas (no más de 3 porciones al día), abundantes verduras, legumbres y granos enteros. La fibra soluble, en particular (avena, cebada, legumbres), es eficaz para reducir los niveles de colesterol LDL.
• Controlar la Ingesta de Azúcares y Carbohidratos Refinados:
  – Limitar al mínimo los azúcares añadidos y los carbohidratos refinados, como productos de panadería, refrescos y dulces, que pueden contribuir a la obesidad y a un perfil lipídico desfavorable.
• Consumir Proteínas Saludables:
  – Preferir fuentes de proteínas vegetales (legumbres, tofu, frutos secos) o proteínas magras (aves sin piel, pescado) frente a carnes procesadas y embutidos.
• Reducir el Consumo de Sodio:
  – Limitar el sodio es importante para el control de la hipertensión, un factor de riesgo clave para la enfermedad cardiovascular. Evitar alimentos ultraprocesados, enlatados y embutidos, que suelen tener alto contenido en sal.
• Adoptar Patrones Dietéticos Saludables:
  – Se recomienda seguir patrones dietéticos como la dieta mediterránea o la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Estas dietas son ricas (máximo 3 raciones al día) de frutas, ricas en verduras, granos enteros, legumbres, pescado y aceites saludables, y han demostrado reducir significativamente el riesgo cardiovascular.
• Evidencia y Beneficios:
  Numerosos estudios respaldan que las modificaciones en la dieta pueden reducir significativamente los niveles de colesterol LDL, mejorar la presión arterial y reducir la inflamación sistémica, todos ellos factores clave en la prevención de la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular. Dado que las modificaciones a la dieta no son suficientes para el control estricto de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, se requiere que se combine a la dieta otros cambios en el estilo de vida y un tratamiento farmacológico integral para lograr junto con una dieta adecuada reducir el riesgo de eventos cardiovasculares como infartos y accidentes cerebrovasculares.
  En resumen, la dieta, como parte integral de las modificaciones del estilo de vida, desempeña un rol esencial en la reducción del riesgo de ECVA y en la promoción de la salud cardiovascular general.
• Ejercicio Aeróbico y de Resistencia
  Para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un programa de ejercicio físico que combine ejercicios aeróbicos y de resistencia, ya que ambos tienen beneficios importantes para la salud cardiovascular. Aquí hay algunas pautas generales para un programa efectivo:
  – Frecuencia: Al menos 150 minutos a la semana de actividad aeróbica moderada o 75 minutos a la semana de actividad vigorosa, distribuidos en al menos 5 días.
  – Intensidad: Debe ser moderada, como caminar rápido, nadar, andar en bicicleta, o actividades similares. La intensidad puede ser evaluada por la capacidad de mantener una conversación sin dificultad durante el ejercicio.
  – Duración: Idealmente, sesiones de 30-60 minutos por día, pero puede ser dividido en sesiones más cortas si es necesario.
• Ejercicio de Resistencia
  – Frecuencia: Al menos dos veces por semana.
  -Tipo: Ejercicios de resistencia que trabajen los principales grupos musculares. Esto puede incluir levantamiento de pesas, ejercicios con bandas elásticas, o entrenamiento con el propio peso corporal (como flexiones y sentadillas).
  -Intensidad: Se debe trabajar hasta un nivel que desafíe los músculos, pero sin causar dolor. Es importante empezar con cargas ligeras y aumentar gradualmente.
• Flexibilidad y Equilibrio
  – Frecuencia: Incluyendo ejercicios de estiramiento y balance en la rutina, al menos dos veces por semana.
  – Tipo: Estiramientos estáticos y dinámicos, así como ejercicios de equilibrio y coordinación para mejorar la movilidad y reducir el riesgo de caídas.
• Consideraciones Adicionales
  – Personalización: Adaptar el programa a las necesidades individuales y a cualquier condición médica preexistente. Consultar con un profesional de la salud antes de comenzar un nuevo régimen de ejercicios es crucial.
  -Progresión: Comenzar despacio y aumentar la intensidad y duración gradualmente para evitar lesiones y permitir que el cuerpo se adapte. Monitoreo: Estar atento a signos de sobrecarga o malestar y ajustar el programa según sea necesario.
• Ejemplos de Actividades:
  – Aeróbicas: Caminar, nadar, andar en bicicleta, clases de aeróbic, bailar.
  – Resistencia: Levantamiento de pesas, entrenamiento con bandas elásticas, ejercicios de peso corporal.
  – Flexibilidad: Yoga, estiramientos estáticos.
• Conclusión:
  Un programa de ejercicios bien diseñado y regular puede ayudar a mejorar la salud cardiovascular al reducir factores de riesgo como la hipertensión, la obesidad y el colesterol alto. Además, puede mejorar la capacidad funcional general y la calidad de vida y reducir la pérdida de masa muscular que inicia a partir de los 30 años y se acelera después de los 50 años y que puede llevar a la sarcopenia.
• Cese del tabaquismo
  El cese del tabaquismo es una de las intervenciones más efectivas para reducir el riesgo cardiovascular. Dejar de fumar no solo disminuye el riesgo de enfermedades cardíacas, sino que también reduce la mortalidad asociada a estas. A continuación se señala algunas recomendaciones clave para ayudar en el proceso de abandono del tabaquismo:
• Evaluación Inicial y Establecimiento de un Plan Personalizado:
  – Es fundamental que los profesionales de la salud realicen una evaluación del nivel de dependencia a la nicotina (por ejemplo, mediante el Test de Fagerström) y comprendan los factores que desencadenan el consumo de tabaco en cada persona.
  – Establecer una fecha para dejar de fumar puede ser un paso motivador e importante.
• Intervención Psicológica y Terapia Conductual:
  – Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) ayudan a identificar los desencadenantes que llevan a fumar y a desarrollar estrategias para evitarlos o gestionarlos.
  – El apoyo grupal o individual, las sesiones de consejería y los programas de cesación son muy efectivos para mantener la motivación y fortalecer el compromiso.
• Terapias de Reemplazo de Nicotina (TRN):
  -Los parches, chicles, pastillas y aerosoles de nicotina proporcionan una dosis controlada de nicotina para reducir los síntomas de abstinencia mientras se reduce gradualmente la dependencia.
  -Estas terapias han demostrado ser seguras y efectivas cuando se usan adecuadamente y bajo supervisión médica.
• Medicamentos para Dejar de Fumar:
  – Existen fármacos aprobados que pueden ayudar a dejar de fumar, como:
  – Bupropión: Un antidepresivo que también actúa como ayuda para dejar de fumar al reducir los síntomas de abstinencia y el deseo de fumar.
  -Vareniclina: Un medicamento que reduce los efectos gratificantes de la nicotina y disminuye el deseo de fumar. Es esencial que estos medicamentos sean prescritos y supervisados por un profesional de la salud.
• Apoyo Continuo y Seguimiento:
  – El cese del tabaquismo es un proceso continuo y a menudo desafiante. Los seguimientos regulares con un médico o consejero especializado son importantes para ajustar el plan y proporcionar apoyo durante momentos difíciles.
  – Establecer hitos y celebrar los logros (por ejemplo, un mes sin fumar) puede reforzar la motivación.
• Estrategias para Prevenir Recaídas:
  – Identificar situaciones de alto riesgo (estrés, socialización) y desarrollar habilidades para manejarlas sin recurrir al tabaco.
  – Recordar los beneficios de haber dejado de fumar (mejora en la salud, ahorro económico, reducción del riesgo de enfermedades) ayuda a mantenerse enfocado.
• Cambios en el Estilo de Vida:
  -Mantenerse activo y adoptar una dieta equilibrada ayuda a controlar el aumento de peso, que a menudo es una preocupación durante el proceso de cesación.
  -Practicar técnicas de manejo del estrés, como la meditación, el yoga o la actividad física regular, puede reducir el impulso de fumar en momentos de ansiedad.
• Apoyo Familiar y Social:
  -Informar a amigos y familiares sobre la decisión de dejar de fumar para obtener su apoyo y evitar la exposición al tabaco en su entorno.
  -Participar en grupos de apoyo de exfumadores, donde se comparten experiencias y se recibe motivación mutua.
• Beneficios del Cese del Tabaquismo:
  -En las primeras 24 horas, la presión arterial y la frecuencia cardíaca comienzan a mejorar.
  -A los pocos meses, mejora la función pulmonar y se reduce el riesgo de infarto.
  -A largo plazo, el riesgo cardiovascular disminuye significativamente, llegando a niveles similares a los de una persona que nunca ha fumado en un plazo de 10 a 15 años.

  En resumen, dejar de fumar es una de las mejores decisiones para mejorar la salud cardiovascular. Con una combinación de intervención médica, apoyo psicológico y motivación personal, es posible superar la adicción al tabaco y disfrutar de los beneficios a largo plazo en la salud y la calidad de vida.

  -Dejar de fumar: El cese del tabaquismo mejora significativamente la salud cardiovascular.
  -Control a través de los tratamientos médicos necesarios y los cambios saludables al estilo de vida, los niveles anormales del colesterol, la hipertensión, el exceso de peso y la diabetes:
  -Mantener una dieta saludable y un régimen de ejercicio cotidiano.

Tratamientos Médicos

• Medicamentos hipolipemiantes:
  Los tratamientos hipolipemiantes son esenciales para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares al controlar los niveles de lipoproteínas y colesterol en sangre. A continuación se describen las clases de medicamentos más útiles para este propósito, destacando cómo ayudan a reducir eventos cardiovasculares:
• Estatinas: Ejemplos: Atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina, pravastatina, pitavastatina.

  -Mecanismo de Acción: Inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, clave en la síntesis de colesterol en el hígado, lo que reduce los niveles de colesterol LDL (“colesterol malo”) en la sangre.
  -Beneficios:
  Reducción significativa de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.
  -Efectos beneficiosos adicionales, como la estabilización de placas ateroscleróticas.
  -Estudios: Numerosos ensayos clínicos han demostrado que las estatinas reducen la morbilidad y mortalidad cardiovascular en una amplia gama de pacientes,) incluyendo aquellos con enfermedad cardiovascular establecida y aquellos con riesgo elevado (prevención primaria y prevención secundaria).
  – En la actualidad, las estatinas de alta potencia y a dosis altas deben ser consideradas como primera opción de tratamiento hipolipemiante. La dosis a las que deben ser utilizadas y si resulta necesario combinarlas dependerá del alcance de objetivos de tratamiento para la categoría de riesgo en que este el paciente que es tratado individualmente.

• Inhibidores de PCSK9: Ejemplos: Evolocumab, alirocumab.
  – Mecanismo de Acción: Inhiben la proteína PCSK9, que degrada los receptores de LDL en el hígado, aumentando así la eliminación de LDL del torrente sanguíneo.
  – Beneficios:
  Reducción de niveles de colesterol LDL en sangre de manera significativa.
  Efectividad en la reducción de eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con niveles elevados de LDL a pesar del tratamiento con estatinas.
  – Estudios: Los inhibidores de PCSK9 han demostrado una reducción en eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y en aquellos con hipercolesterolemia familiar.
• Mecanismo de Acción: Bloquea la absorción de colesterol en el intestino, reduciendo así los niveles de colesterol LDL en sangre.
• Beneficios:
  -Utilizada en combinación con estatinas para mejorar el control del colesterol LDL en pacientes que no alcanzan los objetivos con estatinas solas.
  -Reducción adicional en el riesgo de eventos cardiovasculares en combinación con estatinas.
• Estudios: La combinación de ezetimiba con estatinas ha mostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular y en aquellos con hipercolesterolemia.
  Fibratos: Ejemplos: Fenofibrato, gemfibrozilo.
  Mecanismo de Acción: Reducen los niveles de triglicéridos y aumentan los niveles de colesterol HDL (“colesterol bueno”).
• Beneficios:
  -Reducción de triglicéridos y aumento del colesterol HDL.
  -Beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia.
  -Estudios: Los fibratos son útiles en la reducción de eventos cardiovasculares, pero su eficacia puede ser menor comparada con las estatinas, y suelen usarse en combinación con otras terapias.

  -Niacina: Ejemplo: Ácido nicotínico.
  -Mecanismo de Acción: Reduce los niveles de triglicéridos y colesterol LDL, y aumenta los niveles de colesterol HDL.
  Beneficios:
  -Mejora el perfil lipídico general.
  -Estudios: Aunque históricamente se ha utilizado para mejorar el perfil lipídico, la niacina tuvo pobres resultado en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares en los estudios más recientes ha caído en desuso debido a efectos secundarios y a que los últimos ensayos clínicos realizados no demostraron beneficio cardiovascular.

  Resinas de Intercambio Iónico: Ejemplos: Colestiramina, colesevelam. No disponibles en nuestro país y en desuso.
  -Mecanismo de Acción: Se unen a los ácidos biliares en el intestino, lo que aumenta la eliminación de colesterol y reduce los niveles de colesterol LDL.
  Beneficios:
  -Reducción de colesterol LDL.

Intervenciones Quirúrgicas

• Angioplastia y colocación de stents:    Procedimiento para abrir arterias bloqueadas y colocar un stent para mantenerlas abiertas.
• Cirugía de bypass coronario:    Redirigir el flujo sanguíneo alrededor de arterias bloqueadas utilizando un injerto de vaso sanguíneo​ (frontiersin)​​ (cardiab.biomedcentral)​.